La administración pública, salvo en cuestiones muy concretas de seguridad nacional o muy reservadas, tiene la obligación de ser transparente para los ciudadanos

Los defensores del sistema sanitario público desde siempre hemos defendido dos elementos imprescindibles para lograr los objetivos adecuados: la transparencia y la participación de los trabajadores y de la ciudadanía en la gestión, elaboración y desarrollo de las actividades. Estas reivindicaciones son idénticas para defender cualquier otra institución del sector público.

La administración pública, salvo en cuestiones muy concretas de seguridad nacional o muy reservadas, tiene la obligación de ser transparente para los ciudadanos. Es decir, todas las actividades, resoluciones, presupuestos y agendas tienen que estar a disposición de cualquier persona que las quiera consultar. Esta característica que en nuestro entorno es algo casi escandaloso y desde luego infrecuente, en el mundo sajón y en el norte de Europa es algo constante y además desde hace muchos años. Este hecho ayuda a mantener la confianza en las instituciones públicas y en el ejercicio de la política.

Esta transparencia tiene que ser real. Es decir, los portales tienen que expresar una información no tecnificada que dificulte su comprensión para los neófitos y además deben ser fácilmente accesibles. No hay que tener conocimientos técnicos ni formación en informática para poder acceder a la información puesto que el interés público debe prevalecer sobre la información interna o reservada.

Estas cuestiones fundamentales siguen siendo reivindicaciones porque la realidad está muy lejos de estos parámetros. Acceder a información en las administraciones suele ser complicada, compleja y la mayoría de las ocasiones no se consiguen los resultados buscados. Es inadmisible que a estas alturas siga ocurriendo.

Las justas reclamaciones ciudadanas a favor de la transparencia han logrado que en muchas administraciones públicas no puedan evitar “mejorar parcialmente” pero como no están convencidos de las bondades de “ser claros por no tener nada que esconder” lo hacen con trampas: complicado de acceder, información descaradamente tecnificada, gráficas complejas, tamaño ilegible y además una característica común, los datos son muy antiguos y, por lo tanto, su análisis está desfasado. Es una forma de ser “pseudotransparentes sin riesgo a la crítica”.

Sólo en algunos ayuntamientos se han conseguido niveles de transparencia adecuados. Es un placer entrar en sus páginas webs y poder constatar y estudiar sus datos y sus propuestas para conocimiento general. Como en tantas otras cuestiones, se demuestra que es fácilmente conseguible, sólo se necesita honestidad, compromiso con la verdad y voluntad política.

Por lo tanto, que no nos engañen. Esta reivindicación es perfectamente posible con el desarrollo tecnológico puesto al servicio de la ciudadanía. El conseguirlo es muy importante para recuperar la confianza en nuestras instituciones. No sólo es decisivo para las personas a las que debería servir esa administración sino también para los grupos de la oposición que podrían trabajar para hacer propuestas de potenciales mejoras con las decisiones políticas que se hubieran tomado.

La segunda de las claves que queremos abordar es igualmente muy importante. Las decisiones, la gestión, el desarrollo y la consolidación de las políticas aplicadas deben concebirse de forma participativa tanto con los profesionales del sector implicado como con los movimientos sociales organizados. Es mucho más probable el acierto si se deciden de forma colectiva que cuando se hace de forma individual o por pequeños grupos jerárquicos. Además, se evitan los indudables sesgos que tiene cualquier juicio individualizado.

El primer aspecto que queremos destacar es que participar no es fácil ni cómodo. No se trata de analizar las decisiones ya tomadas y aceptarlas de forma pasiva, protestando sólo en el ámbito privado. Se trata de compromiso, de trabajo, de esfuerzo y de actividad en la gestión de tu labor profesional. No existe cultura previa en este sentido, estamos acostumbrados a obedecer aunque no se comparta la decisión, lo cual es deprimente pero cómodo. No tengo responsabilidad individual sino siempre la tiene el jefe, el director o el gerente. Nosotros nos dedicamos a criticarlos, eso sí, en la cafetería o en casa pero nunca en los órganos de participación que puedan existir. Esta segunda posibilidad es más comprometida y puede ser “perjudicial para tu futuro”. Mejor “pasividad segura” que “actividad arriesgada”. Así nos va.

Esta crítica a la falta de participación de los profesionales la hacemos porque existen mecanismos que la permiten, al menos en el ámbito sanitario. Las Juntas Facultativas, de Enfermería, de Personal, las comisiones múltiples existentes (de dirección, calidad, morbimortalidad, infecciones, tumores, farmacia, etc) y otras diversas fórmulas permiten la participación. Los equipos de dirección al menos en el ámbito andaluz, que es el que conocemos, son multidisciplinarios en muchos aspectos. Lo que ocurre en la realidad es que la pasividad de los mismos posibilita que las decisiones sigan tomando de forma jerárquica y piramidal y estos mecanismos participativos se encarguen de aprobarlas sin análisis ni estudios previos que permitan su adecuación. Por lo tanto, es una prostitución de las herramientas existentes. Tenemos que exigirnos una cultura participativa que les complique las tendencias al manejo colectivo. Estos hechos son similares en otras muchas organizaciones incluyendo los partidos políticos, sindicatos y otras importantes instancias de control de los sistemas públicos.

Es cierto que la administración pública en general no facilita la participación pero tenemos que modificar estas tendencias con actitudes comprometidas y sacrificadas.

Vamos a detenernos en una iniciativa que en Andalucía ha sido muy potenciada y que nos demuestra la auténtica voluntad política, como son las Unidades de Gestión Clínica. Cuando se comenzó a plantear esta posibilidad la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública se opuso frontalmente porque suponía una atomización del sistema sanitario público y con la capacidad de gestionar de forma autónoma incluso en las inversiones y gastos existían riesgos elevados de malversación o corrupción. Esta posibilidad se modificó y no han supuesto una privatización. Por otro lado la participación en la gestión clínica de los profesionales nos parece un aspecto positivo. Para ello tiene que haber una participación universal y multisectorial en las unidades, el consenso de unos objetivos clínicos que mejoren la asistencia sanitaria y que dichos objetivos tengan una dimensión colectiva pero también individual: es decir, pueden ser evaluados como resultados del Servicio Andaluz de Salud pero también como del centro sanitario, de la unidad y además individuales. De esa manera la productividad económica derivada tendría un refrendo en resultados de mejora real en la calidad asistencial de los ciudadanos.

El análisis histórico del recorrido de las Unidades de Gestión Clínica es muy negativo. La participación no ha sido real aunque este hecho ha dependido de los directores que la hayan permitido y del “interés” del personal de cada unidad. Los objetivos propuestos por la Consejería de Salud y que nada tienen que ver con la calidad asistencial han sido cada vez mayores y de obligado cumplimiento. En la realidad las productividades se condicionan al cumplimiento de “órdenes” disfrazadas de objetivos que deciden las cúpulas políticas. La perversión de las Unidades de Gestión Clínica es un hecho incuestionable y tenemos que recapitular. No es posible seguir en esta dinámica.

Otra cuestión relacionada es que nuestra opinión defiende que la participación de los profesionales en la gestión clínica si es real, efectiva, comprometida y en equipos es muy favorable para conseguir objetivos de mejoras en la atención sanitaria. Por lo tanto si se derogan las Unidades de Gestión Clínica hay que reinventar mecanismos que persigan los elementos antes descritos.

En cuanto a la participación de la ciudadanía estamos aún más lejos de lo ideal. Se le tiene auténtico pavor. Cuando forzados por alguna tendencia se aplican mecanismos en este sentido son ridículos. Una demostración de la falta de voluntad política para conseguir participación real y efectiva de la ciudadanía es que existen descritos y aprobados, desde hace muchos años,  mecanismos de potencial utilidad: un ejemplo sería los consejos de salud. Están perfectamente elaborados, publicados en boletines oficiales pero sin desarrollo alguno. Además, pensamos que están activamente diseñados con una complejidad de composición y desarrollo que hace muy difícil su eficiencia.

La administración pública andaluza también le tiene alergia a la participación ciudadana. A pesar de tener claros las características de la misma no ha tenido nunca voluntad política para llevarlas a cabo. Cuando ha propuesto iniciativas participativas son tan ridículas como considerar como tal a visitas guiadas a los distintos servicios sanitarios de ciudadanos, elegidos por sorteo. Increíble pero cierto.

Pero en esta ocasión la responsabilidad del fracaso es también de muchos conciudadan@s. La participación exige primero formación en el sector correspondiente y después honestidad, falta de egoísmo, evitar personalismos y además compromiso con el sector público y con la importancia que ello tiene. Si no es así los intentos que se han realizado en algunos sectores (los más avanzados quizás los consejos escolares en la educación pública con las asociaciones de madres y padres) si resultan inefectivos o conflictivos conceden argumentos a los excépticos de sus potenciales ventajas.

Opinamos que es exigible formación, al menos básica o conceptual, porque participar no es opinar solamente sino colaborar en las soluciones mediante propuestas viables. Para ello es necesario tener conocimientos técnicos o bien organizativos para poder diseñarlas, elaborarlas y posteriormente defenderlas en el seno del consejo correspondiente. No consiste sólo en criticar, que desde luego es el principio si se hace de forma constructiva, sino proponer alternativas reales de mejoras.

Queremos transmitir un proyecto que está resultando muy enriquicedor porque es un resultado de una participación ciudadana consolidada y una coordinación plena entre recursos institucionales y movimientos sociales, todos con el mismo objetivo compartido y consensuado.

La llegada de los nuevos ayuntamientos constituye una posibilidad histórica para intentar proyectos que nunca habíamos podido siquiera plantear por alejamiento de las instituciones públicas y por la ausencia de mecanismos que los pudieran hacer posible. Una de las características que tienen (o deben tener) estas administraciones locales es que su gestión debe ser transparente y participada. Hace falta tiempo en ocasiones para conseguir estas dinámicas porque en muchos casos existen culturas contrarias que hacen difícil sus modificaciones. Además, con independencia de los políticos existen miles de técnicos municipales que son los encargados de desarrollar los planes propuestos.

La participación ciudadana organizada en materia de Salud Pública y Comunitaria con los recursos municipales y de las Consejerías de las comunidades autónomas es muy aconsejable de intentarla aprovechando esta circunstancia histórica.

En el Ayuntamiento de Cádiz se está intentando con buenos resultados hasta el momento. El equipo de gobierno defiende estos postulados previamente descritos y están posibilitando el Plan Municipal de Salud. El instrumento de referencia que hemos utilizado es el RELAS (Red de Acción Local en Salud), elaborado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía desde el año 2008.

Este hecho nos lleva a una reflexión inmediata. La mayoría de las cuestiones fundamentales están ya estudiadas, elaboradas o incluso desarrolladas. Cuando no se llevan a cabo no es por falta de información sino por ausencia de voluntad política.

El programa RELAS contiene los elementos fundamentales que hemos planteado: posibilidad de participación social multidisciplinaria de forma real, efectiva, en igualdad de condiciones y con poder decisorio junto a una coordinación plena con los recursos institucionales públicos.

El primer paso es la información conceptual a los grupos municipales. El descubrimiento de la Salud Pública, de la Salud Comunitaria, de la salud como algo más que la ausencia de enfermedad, de los determinantes sociales de la salud y del impacto de las desigualdades sociales en la salud, produce un impacto muy positivo entre la mayoría que consigue una implicación y compromiso con este proyecto, que es una dinámica poco habitual en las administraciones públicas. La celebración de un Acto plenario con estos objetivos posibilitó la aprobación por unanimidad del Pleno del Ayuntamiento de Cádiz para apoyar la utlización del RELAS en el Plan Municipal de Salud.

A continuación, se organizó un taller de formación para el impulso y el desarrollo de la acción local en salud en Cádiz. Se invitaron a técnicos municipales, sanitarios, educativos y organizaciones sociales diversas. El éxito de participación fue de tal dimensión que resultó verdaderamente complicado elegir entre los discentes a las quince personas que iban a constituir el Grupo Motor, clave de todo el proceso. La Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública no tuvo dudas para integrarse de forma inmediata. La coordinación general se encargó a una técnica de Salud del municipio y la política a la concejala del Área de salud.

La estrategia que se decide fue la de comenzar con el plan en un barrio para después extenderlo al resto de la ciudad. Se eligió la Viña por varias razones: es una comunidad con un sentido de pertenencia importante, con criterios de necesidades sociales y además teníamos entre el grupo motor recientemente constituido a personas muy implicadas del centro de salud, colegio de enseñanza primaria, escuela infantil y organizaciones sociales con largo recorrido, lo que le daba a esta elección muchas posibilidades. La historia ha dado la razón.

Una asamblea ciudadana para presentar el proyecto y una jornada de participación comunitaria para que nos transmitieran cuáles eran los problemas del barrio fueron las guías en las que nos basamos para el trabajo posterior.

Se constituyeron grupos de trabajo en todas las dimensiones que define a la Salud Comunitaria: antecedentes históricos, epidemiología social y clínica, hogar y vivienda, personas sin hogar, educación, servicios sociales, condiciones socioeconómicas, migrantes, medioambiente físico, estilos y hábitos de vida, adicciones, mortalidad y morbilidad, infraestructura y equipamientos (deportivos, de ocio y esparcimiento, juventud, mayores, culturales y cívicos), sociosanitarios (planes, programas y servicios de salud Pública), participación,  asociacionismo y medios de comunicación locales.

Se tardó algo más un año en elaborar el documento completo del diagnóstico de salud comunitario del barrio La Viña pero pensamos mereció la pena ese tiempo. Todos los capítulos completos se pueden encontrar en la página web del ayuntamiento: Transparencia-plan de salud municipal.

Una nueva jornada de participación ciudadana nos priorizó las acciones que debíamos priorizar desde el grupo motor. Decidieron que trabajáramos en cinco grupos diferenciados: 1) desempleo, pobreza y exclusión social; 2) alimentación y sedentarismo; 3) vivienda; 4) salud mental; y 5) alcohol, tabaco y otras adicciones. Las relatorías de todos estos grupos transmiten acciones de salud para mucho tiempo.

La Fiesta de la Salud con participación masiva de áreas y empresas públicas municipales, distrito sanitario y centro de salud, recursos educativos públicos junto a más de 30 organizaciones sociales constituyó un definitivo impulso para terminar nuestro inicial proyecto.

Todo este recorrido, contenido en el Plan de Salud del barrio La Viña (web municipal) se presentará de nuevo al pleno del Ayuntamiento con peticiones concretas de acciones concretas que necesitarán de recursos institucionales y del apoyo comunitario.

El grupo motor, que ha conseguido una cohesión y compromiso muy evidentes, será el que continúe con la labor que exige un plan permanente de acciones de salud. Si se considera que la constitución de un Consejo de Salud es un mecanismo muy burocratizado, con muchos elementos sin compromiso garantizado, se denominaría grupo motor de salud del barrio para continuar con la eficiencia conseguida en estos últimos años.

La extensión al resto de la ciudad incluye tres nuevas áreas urbanas, tres cursos de formación en RELAS, tres grupos motores, tres perfiles de salud y acciones en salud. La coordinación técnica y política seguirá siendo la misma.

El Plan Municipal de Salud está evidenciando que cuando existe participación y transparencia es mucho más difícil las equivocaciones y las perversiones. Son valores que caracterizan al sector público cuyos objetivos no son mercantiles sino la consecución de servicios que alivien las necesidades de los sectores más desfavorecidos. El reto permanece intacto.


Lola Martínez Ruiz y Antonio Vergara de Campos.

Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública.