El ex director general de salud pública durante otra crisis, la de la gripe A, habla de los desafíos tras la pandemia; entre ellos, luchar contra la desigualdad y profundizar en leyes como la antitabaco: “Que acabara la legislatura sin ningún avance sería una insensatez impresionante”

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Una fortaleza sanitaria del siglo XVIII reúne una vez al año, desde hace más de tres décadas, a médicos y profesionales sanitarios interesados en la salud pública. Pero el antiguo Lazareto de Mahón era, en esta XXXIII edición de la Escuela de Salud Pública de Menorca, un escenario más elocuente aún, ya que la cita abandonaba la virtualidad impuesta durante dos años por la COVID-19, y la Comisión de Salud Pública podía encontrarse cara a cara por primera vez.

El catedrático de la Universidad Miguel Hernández (Elche), Ildefonso Hernández (Mahón, 1956), es fundador de la Escuela de Salud Pública de Menorca, ex director general de salud pública durante la gripe A, y la persona que dirigió la preparación de la llamada ‘ley antitabaco’. Su nombre es uno de los que suenan para liderar la futura Agencia Estatal de Salud Pública, el gran ‘legado’ positivo de la pandemia. Sobre esta etapa de emergencia sanitaria, y sobre el futuro de la salud pública española, reflexiona Hernández en esta entrevista, mientras pasea dentro de las murallas que desde 1817 intentaron contener en este rincón de Menorca brotes de tifus, fiebre amarilla y otras enfermedades infecciosas.

¿Cuáles son las prioridades que marcan en salud pública?

Tratamos de cubrir una situación que hemos criticado con frecuencia: que es muy difícil identificar las propuestas que hacen partidos y gobiernos. No sabemos cuál es la hoja de ruta y queremos que comparezcan y digan qué van a hacer para mejorar la salud de la población. Necesitamos acciones disruptivas y urgentes en distintos ámbitos y, mediante este encuentro, queremos recoger opiniones para hacer una propuesta con los puntos más ambiciosos y necesarios a implantar si alguien gobierna.

Catalunya ha anunciado que prohibirá fumar en terrazas, paradas de autobús y entornos escolares. ¿Debería extenderse esta medida al resto de Comunidades?

Ojalá. La ley antitabaco tiene ya mucho tiempo y es una pena que se haya parado tras el cambio de 2011, el que permitió sacar el tabaco de la restauración y los hoteles. La perseverancia es una parte nuclear de la salud pública y, si no la hay, a veces se diluye el esfuerzo. El estímulo de las leyes fue muy bueno: hubo una caída en el consumo y hasta los fumadores lo hacían menos. Eso tiene unos beneficios a corto y largo plazo espectaculares porque una caída en la prevalencia del 2 o 3% tiene unos impactos brutales.

Que acabara la legislatura sin ningún avance en la ley antitabaco a nivel nacional sería una insensatez impresionante

Es una de las políticas más necesarias y nos irrita profundamente lo que está pasando, que a nivel estatal no haya habido decisiones importantes. Por eso, nos parece magnífico que las autoridades locales se empeñen y sería bueno que esas políticas locales que algunos avanzan se puedan configurar hacia arriba. Nos gustaría que hubiera una directiva europea sobre el etiquetado genérico del tabaco, sin marca, que sería de obligado cumplimiento. Mientras tanto, que se haga lo que se pueda a nivel local, autonómico y estatal. A nivel nacional estamos preocupados por que se acabe la legislatura sin ningún avance, eso sería de una insensatez impresionante.

Baleares y la Comunidad Valenciana ya prorrogaron la medida contra la COVID-19 de no fumar en terrazas que ahora Catalunya quiere convertir en normativa. ¿Qué opina de estas diferencias en materia de salud pública entre autonomías, que se hicieron muy evidentes durante la pandemia?

Una de las cosas buenas de un estado autonómico es la competencia enriquecedora, que permite emular lo que se hace bien en otros sitios. Debería haber fondos que lo incentivaran en el terreno de salud, como hacen los CDC de Estados Unidos a nivel de los estados para propiciar acciones que mejoren la salud de sus poblaciones.

A algunas personas les molesta que les digan que no pueden fumar o que tienen que llevar mascarilla. ¿Es un problema para la salud pública el parecer paternalista?

La cuestión de parecer paternalista es un problema que ha sido siempre inherente a la salud pública. Lo trabajamos haciendo ver a la gente que la libertad es más amplia para el conjunto de la población cuando hay ciertas cosas que se limitan. Utilizamos ejemplos que se entienden de forma natural sin que nadie se queje, como que ciertos productos se vendan sin receta.

¿Tengo libertad para contaminar? Empezamos a aceptar que no, que hay ciertas libertades que no pueden ejercerse si afectan negativamente a la vida de los demás

Hay que ser cuidadosos cuando se habla de libertad y paternalismo, porque algunos de los que critican algunas normas de salud públicas por paternalistas defienden que uno no tenga derecho a su propia muerte. Nos parece bien que no nos fumen delante, pero toleramos la contaminación, que se ha demostrado que baja el desarrollo intelectual y el éxito escolar. ¿Yo tengo mi libertad para contaminar? Empezamos a aceptar que no, que hay ciertas libertades que no pueden ejercerse si tienen unas externalidades negativas que afectan a la vida de los demás.

Poco a poco, se tienen que conseguir equilibrios entre el interés público y el individual. Lograr que la mejor salud, desarrollo y bienestar de la población sea un patrimonio del conjunto. Ayuda revisar la historia de cómo ciertas medidas que parecían muy disruptivas al principio, como el saneamiento de las ciudades, al final tienen un efecto benéfico indudable.

Es difícil de explicar cuando ciertos temas de salud pública se vuelven tan ideológicos, como la posibilidad de reducir algunos alimentos en los comedores escolares.

Hay una falacia en todo esto: no es verdad que haya una libertad y estés limitándola porque los datos nos dicen que las dietas más insalubres, con menor calidad nutricional y un mayor efecto nocivo ,se distribuyen inequitativamente. Las que sufren son las capas sociales con menos recursos, educación y capacidad de compra. Entonces, decir que es una libre elección porque “si los niños están obesos es porque sus padres quieren” me parece obsceno. Esta demostradísimo que esas conductas relacionadas con la salud están condicionadas socialmente. Cuando tienes que buscarte la vida es mucho más complicado elegir, incluso dejar un tóxico es mucho más difícil .

Aunque es un concepto del que se ha hablado bastante en la Escuela de Salud Pública de Menorca, ¿hemos ignorado los determinantes sociales de la salud durante la pandemia?

Hemos obviado por completo el eje de equidad en la política de salud. Eso es inaceptable por dos motivos: porque es injusto, pero también porque la ley de salud pública de 2011 dice que todas las acciones programadas de salud deben incorporar el principio de equidad. Eso no está pasando: aunque se han hecho esfuerzos por formar a la gente en inequidad para que la incorporen a sus acciones, todavía no es automático. Un médico nunca se olvida de hacer ciertas cosas, pero sí de la perspectiva social porque no ha estado en su aprendizaje.

Ciencias como la biología son muy atractivas y cuando pensamos en salud pensamos en soluciones tecnológicas. Pero la renta mínima hace mucho más por la salud que muchas otras cosas

Nosotros lo comprobamos aquí en la Escuela: muchos residentes dicen que es la primera vez que se les habla de salud comunitaria y condicionantes sociales. En algunas áreas de formación en facultades españolas hay temas que no están incorporados a los programas, y eso es malo. Necesitamos instrumentos diarios: no se va a poder aprobar ese plan de salud, o esa intervención de mascarillas, si no tiene una parte donde ponga las consideraciones sobre equidad. Lo mismo con el sesgo de género, que muchos sanitarios no tienen todavía incorporado en la atención clínica y no se dan cuenta de los retrasos diagnósticos que se dan. Esto no es una cuestión solo de ideas: la efectividad clínica es mejor cuando incorporas el eje de la equidad.

¿Hay un riesgo de ‘covidización’ de la salud pública, de que todo se mire con ciertos marcos utilizados durante la pandemia?

Es un riesgo permanente. La atracción de lo individual y las ciencias básicas es enorme. Se ve ciencia ahí, pero quizá la ciencia que más necesitamos es la de implementación e innovación social. Cómo conseguir el cambio una vez sabemos algo. Una de las cosas que mejor ejemplifican esa necesidad de ciencia menos atractiva es el tabaco: los CDC hicieron el primer informe sobre sus efectos deletéreos en los años 60, pero hasta la convención de la OMS pasaron 30 años y todavía estamos con el asunto. Sabemos perfectamente que es malo, ¿qué ha fallado? La formulación de políticas, de contrarrestar lobbies, de abogacía por la salud, de desarrollos comunitarios para luchar contra sus efectos. Nos ha fallado aplicar lo que sabemos. Ciencias como la biología son muy atractivas y, cuando pensamos en salud pensamos en soluciones tecnológicas, cuando la mayor parte de la salud humana se gana y se pierde en políticas públicas, sobre todo de tipo social. La renta mínima hace mucho más por la salud que muchas otras cosas.

En algunos países los políticos se escudaron tras la coletilla de “los expertos” ¿Merecen más respeto las agencias de salud pública y organismos como la OMS? 

La credibilidad y la confianza se ganan muy lentamente y se pierden con mucha rapidez. Es necesaria una mayor confianza, pero la clave estaría en la institucionalización. Se ha demostrado que para evitar la captura política de los reguladores hay que tener voces independientes acreditadas. En salud es muy importante tener una voz que sea realmente independiente y que consiga, paulatinamente pero bastante rápido, ese crédito. Por eso una Agencia bien diseñada que pueda reunir la mejor inteligencia y ponerla a disposición del país sería ideal.

Hay que hacer evaluaciones que pongan las cosas en contexto y sirvan para ir a las causas radicales de los problemas: el poder, el presupuesto y el personal de la salud pública

Ayer hablamos de la posibilidad de tener un comisionado de salud pública. Se necesita esa voz colegiada, independiente, que pueda tener la oportunidad de hacerse respetar. El respeto te lo ganas, no ha de ser porque son técnicos. No, nos lo ganaremos, y lo haremos si lo institucionalizamos. Eso es cada vez más necesario si tenemos en cuenta el entorno informativo.

¿Qué opina de evaluaciones como la publicada por The Lancet?

Me parece bien que se hagan estas cosas desde el mundo científico, pero quizá a la evaluación de The Lancet le falta un poco de perspectiva. Algunas de estas evaluaciones dicen “esto ha funcionado fatal pero no sé por qué”, y pierden un poco el contexto. Las agencias de salud pública como los CDC han sido criticadas durante la pandemia, pero cuidado: a veces hay una estrategia subyacente debajo que lo que quiere es que no haya una agencia independiente. Le quitas financiación, hace tiempo que no la dejas hablar de ciertas cosas, le prohíbes hablar de desigualdades, del uso de armas como amenaza para la salud pública, la censuras… y luego pasa algo y dices “¡ah, lo ha hecho mal!”. Claro. Falta analizar las causas radicales y subyacentes. Ya sé que hay agentes que lo han hecho mal. ¿Y a la salud pública española qué nota le ponemos? ¿A qué salud pública? ¿A la que tienes a un solo epidemiólogo para una provincia corriendo, llamando y trabajando hasta las 4 de la mañana? Hay que poner las cosas en contexto. No critico la evaluación, que veo necesaria, oportuna y que dice cosas muy sensatas; sino que hay que hacer evaluaciones que pongan las cosas en contexto y sirvan para ir a las causas radicales de los problemas: el poder, el presupuesto y el personal de la salud pública.

¿Está habiendo un revisionismo de lo que pasó durante el primer año de la pandemia?

Ayer recordamos una situación concreta en la que a las 4 de la tarde había que hacer una cosa; a las 12 de la noche, otra; y a las 8 de la mañana, otra. Si no lo vives de esa forma, es muy difícil evaluar ese tipo de decisiones. El problema que tienen esas evaluaciones es que a veces todos los ingredientes que entran en la decisión son muy complejos y es muy difícil analizarlos.

Recuerdo cuando fui Director General de Salud Pública del Ministerio durante la gripe A. En ese momento los técnicos me decían: “Ildefonso, hemos de cerrar la F1 de Valencia, el concierto de rock de Albacete”, etc. Y yo dije: “Pero, a ver, ¿qué evidencia tenemos de que si se celebra esto van a aumentar los casos?”. Imagina el impacto de eso, la reacción de la población cuando vea que se cierran eventos de pronto. Era una decisión muy difícil porque había demasiadas incertidumbres, pero había que tomarla y decir a posteriori que ha estado bien o mal… Es bueno analizar lo que ha pasado, pero no de forma frívola. No me siento con solvencia ni para decir cuál es la mejor forma de analizar.

Sí, acaba la situación de emergencia total, pero estamos en una fase de recomposición: preparación ante contingencias a corto plazo, y luego a medio y largo plazo para cualquier amenaza nueva

Joe Biden ha sido muy criticado por asegurar que la pandemia había terminado, mientras que la OMS dice que se divisa el final. ¿Cómo saber cuándo acaba una pandemia?

No lo sé. Lo que creo es que ha acabado la situación de emergencia y tiene que pasarse a un dispositivo que, lentamente, vaya adaptando la situación a donde estamos: a una nueva enfermedad que circula y que, además, en cualquier momento puede venir una nueva variante que nos haga retroceder. Sí, acaba la situación de emergencia total, pero estamos en una fase de recomposición. Eso significa: preparación a contingencias a corto plazo, en la que tengamos una reacción rápida, y luego a medio y largo plazo para cualquier amenaza nueva.

España, en estos momentos, ¿está mejor, peor o igual de preparada para otra pandemia?

Está mejor preparada porque ha tenido que engrasar muchos mecanismos, administrativos y políticos, para ser veloz. Todo eso ya está aprendido. En la pandemia de gripe A habíamos aprendido de la gripe aviar. ¿Cuál fue el problema? Que tras la gripe A había una ley de salud pública que establecía la creación de un centro estatal y se incumplió. El aprendizaje de la pandemia de gripe A lo llevamos a una ley que reforzaba la vigilancia epidemiológica, la hacía continua, decía que había que contratar epidemiólogos y todo eso se olvidó. Nos cogió la pandemia con unas estructuras ridículas. Ahora nos cogería con unas estructuras casi igual de ridículas porque no hay una estrategia de reforzar la salud pública explícita, a pesar de que se lo hemos dicho a los políticos, pero ahora tenemos automatismos como la flexibilidad en los hospitales que son casi marcas indelebles.

Ahora sí, pero ¿en 15 años?

Se habrán diluido si no se crean procedimientos establecidos, si no se formaliza lo aprendido con normas y programas escritos. Nosotros tuvimos suerte con la gripe A porque estaba todo escrito por la gripe aviar: crea un comité científico de esto y otro de aquello. Esos procedimientos tienen que estar y luego ensayarse. El CCAES ha hecho algunas simulaciones de amenazas a la salud y deben seguir haciéndolo. Es una cuestión de estrategia y seguridad nacional. Debe estar integrado como pone en la ley, pero muchas veces estas cosas se obvian. Lo que más me preocupa es que nos podría pasar de nuevo en diez años si seguimos así. Las prioridades políticas son demasiado cortoplacistas. Pasa con la investigación, la educación y la salud pública. Sus beneficios no son tangibles a corto plazo y el efecto negativo de tener un mal sistema educativo parece que no es evidente, pero lo es.